痔核，裂肛，肛門= 608;囲膿瘍，痔瘻，粘膜= ;脱症候群

痔核，裂肛，肛໳= 2;周囲膿瘍，痔瘻，粘&= #33180;脱症候群

Haemorrhoids, Anal Fissure, Periproctal Abscess, Anal Fistula= and Mucosal Prolapse Syndrome

黒川彰夫　　黒ॢ= 9;梅田診療所・院長（&= #22823;阪）

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◆病態と診断

　痔核は肛門疾঩= 9;の50％を占め，歯ĥ= 66;線を境に内痔核，外= 痔核とよび，成因は= 4880;管起源説と支持組ಢ= 0;減弱説とが知られて&= #12356;る．内痔核の発生= 597;地は上直腸動静脈終= ;枝の静脈叢にあり，&#= 22806;痔核は下直腸動静Ŋ= 32;が肛囲皮膚に分布す= る部にある．病理学= 0340;に痔核は血管が拡অ= 3;・蛇行した静脈瘤様&= #30149;変で，支持組織の$= 942;伸展によって滑脱す= ;ると考えられる．外&#= 30164;核の診断は容易でʌ= 92;疼痛を伴う球状の硬= 結で血栓性病変が多= 2356;．内痔核は腫脹と೫= 3;出の程度で分類され&= #65292;Ⅰ度は出血のみ，͖= 5;度は排便で脱出し自&= #28982;に還納，Ⅲ度は用û= 63;還納，Ⅳ度は常に脱&= #20986;とするが，この分'= 006;は疼痛や出血の程度= ;とは関係ない．内痔&#= 26680;は裂肛より疼痛がë= 69;なく，出血が多いの= が特徴であるが，絞= 5212;状態の嵌頓痔核のெ= 0;痛は著しい．

◆治療方針

　痔核の治療にӗ= 9;保存療法，注射療法&= #65292;ゴム輪結紮療法，= 163;術療法などがあり，= ;その程度に応じて適&#= 23452;選択される．最近{= 99;手術侵襲を最小限に= する考えになってき= 2383;．

Ａ．保存療法=

　保存的療法の࣌= 2;本は，日常生活の注&= #24847;と痔疾用剤の投与= 391;ある．

１．生活指導　৵= 0;便や食事などの生活&= #38754;の指導は重要で，= 415;秘や残便感による過= ;度の努責（いきみ）&#= 12420;５分以上の排便はű= 91;ける．規則正しい排= 便習慣のために食物= 2330;維摂取を指導するᦁ= 4;また，過度の温水洗&= #27972;器の使用は注意しA= 292;浣腸作用として使っ= ;たり，肛門周囲皮膚&#= 28814;を惹起した場合はķ= 05;止させる．なお，長= 時間の排便と努責の= 2722;慣を持つ疾患には࠲= 6;血，排便困難，粘液&= #20415;を伴う粘膜脱症候 = 676;や直腸の輪状脱出を= ;きたす直腸脱があり&#= 37969;別を要する．

２．薬物療法　ை= 4;疾用剤には外用と内&= #26381;があり，外用薬に= 399;坐薬と軟膏がある．= ;一般に慢性化した痔&#= 26680;には非ステロイドÒ= 92;を使用し，ステロイ= ド含有剤は急性期に= 0351;う．

ａ．内痔核例=

処方例　下記を๰= 9;宜組み合わせて用い&= #12427;

１）ボラザG⇒軟膏（2.4g）　１回= 2.4g　１日２回　朝・= 夕

２）プロクトセӠ= 7;ィル⇒坐薬　１回１&#= 20491;　１日２回　朝・ä= 05;

３）サーカネッӠ= 6;ン⇒錠　３錠　分３&#= 12288;食後

ｂ．急性期

処方例　下記を๰= 9;宜組み合わせて用い&= #12427;

１）ネリプロクӠ= 8;⇒軟膏（2.0g）　１回２g　１日２回　朝&#= 12539;夕

２）ボラザG⇒軟膏（2.4g）　１回= 2.4g　１日２回　朝・= 夕

３）インダシン⇒= ;坐薬（50mg）　１回１個= 2288;１日２回　朝・夕

４）サーカネッӠ= 6;ン⇒錠　６錠　分３&#= 12288;食後

Ｂ．注射療法= （硬化療法）

　注射（硬化）௓= 4;法は，５％ phenol almond oilを１つのĭ= 64;核に約５mLを目安&= #12395;痔核と痔核根部の= 896;膜下に注射する．こ= ;れは血管周辺に炎症&#= 12434;起こし，二次的線Ł= 73;化を惹起させ，痔核= の血流を低下，同時= 2395;粘膜を固定させるਬ= 1;法であり，Ⅰ－Ⅱ度= 2398;内痔核に有効であӚ= 7;．

Ｃ．ゴム輪結= 紮療法

　痔核に結紮器ӛ= 4;用いてゴム輪をかけ&= #65292;内痔核を壊死脱落= 373;せる方法で，Ⅱ－Ⅲ&= #24230;程度の内痔核や粘!= 180;脱に適応があり，術= ;後疼痛がなく外来通&#= 38498;で実施できる．

Ｄ．手術療法=

　結紮切除術が࣌= 2;本であるが，最近は&= #39640;位結紮後に痔核部= 434;完全除去することは= ;避け，症状部位を必&#= 35201;最小限に処理するÎ= 70;向になった．新しい= 器具を用いた術式や= 6085;帰り手術も可能でӓ= 4;るが，入院が原則で&= #12354;る．

Ｅ．血栓性外= 痔核，嵌頓痔核に対= 2377;る処置

　疼痛と浮腫が഻= 9;しいので，鎮痛薬の&= #25237;与と微温湯である= 243;度落ち着いた時点で= ;，手術の実施か否か&#= 12434;決定する．多くのá= 80;合，血栓性外痔核は= 保存療法，嵌頓痔核= 2399;手術を要する．

◆病態と診断

　裂肛は肛門上௞= 2;の損傷で，肛門疾患&= #12398;約15％にみられ，Õ= 36;純で浅い例から筋層= に達する深い例まで= 2354;る．慢性化すると೜= 3;門狭窄をきたし，裂&= #32923;の３徴である潰瘍= 418;成，肛門ポリープ，= ;見張り疣などの随伴&#= 30149;変を伴う．成因はĴ= 28;便による過伸展であ= り，肛門内圧上昇や= 4394;血状態の関与も示ࢀ= 6;されている．また主&= #30151;状は疼痛で出血は= 604;較的少ない．

◆治療方針

　急性期は保存௓= 4;法が有効で，慢性例&= #12391;は用手拡張法や手"= 899;が必要である．最近= ;は手術に代わる薬物&#= 30274;法が注目されてい|= 27;．

Ａ．保存療法=

　裂肛が慢性化ӕ= 5;ないように排便調整&= #12364;大切で，症状に応= 376;て痔疾用剤，鎮痛薬= ;，下剤の投与が必要&#= 12391;ある．

処方例　下記を๰= 9;宜組み合わせて用い&= #12427;

１）ボラザG⇒軟膏（2.4g）　１回= 2.4g　１日２回　朝・= 夕

２）ボルタレン⇒= ;錠（25mg）　３錠　分= 5299;　食後

３）酸化マグネӟ= 1;ウム⇒　2.4g　分３　食後

Ｂ．薬物によ= る括約筋弛緩療法

　ニトログリセӤ= 2;ン⇒やボツリヌス菌&#= 27602;素などによる薬物Į= 74;法で，緊張状態の内= 括約筋を弛緩させる= 6041;法である．

Ｃ．用手拡張= 法

　麻酔下で肛門ӗ= 5;２本の指を挿入し，&= #32923;門管を伸展・拡張= 373;せる方法である．

Ｄ．手術療法=

　保存療法が期঍= 3;できない，随伴病変&= #12434;伴った続発性肛門= 421;窄の強い慢性裂肛に= ;対して実施する．肛&#= 38272;ポリープや皮垂をÑ= 99;除した後，肛門拡張= 術として側方皮下内= 5324;約筋切開術（LSIS：lateral subcutaneous anal internal sphincterotomy）や&= #30382;膚弁移動術（SSG：sliding skin graft= ）を実施する．

◆病態と診断

　痔瘻とは直腸ߍ= 9;部と肛囲皮膚とが交&= #36890;された病態で，通= 120;は肛門周囲膿瘍の排= ;膿後に形成され，肛&#= 38272;疾患の25％を占める．ĭ= 64;瘻の成因はcrypt-glandular infectionが定説ӗ= 1;，肛門腺の細菌感染&= #12395;よって，肛門周囲 = 068;織に膿瘍を生じ，自= ;壊や切開で皮膚に瘻&#= 23380;を形成する．肛門Ø= 08;囲膿瘍の多くは痔瘻= に移行する．一般的= 2395;瘻管の走行部位で௞= 2;下痔瘻，筋間痔瘻，&= #22352;骨直腸窩痔瘻，骨= 436;直腸窩痔瘻の４型に= ;大別し，さらに細分&#= 39006;する．最も多い痔Į= 67;は低位筋間痔瘻で７= 割近くを占める．

◆治療方針

　治療は外科的௓= 4;法が原則で，膿瘍期&= #12395;は早期の切開排膿= 364;必要である．

Ａ．直腸・肛= 門周囲膿瘍の処置

　局所麻酔下に࠳= 9;開排膿し，ドレナー&= #12472;を十分につける．"= 220;物療法は排膿後の補= ;助療法である．

処方例　排膿後ӗ= 5;適宜組み合わせて用&= #12356;る

１）タリビッド⇒= ;錠（100mg）　６錠　分&#= 65299;　食後

２）ビブラマイӟ= 1;ン⇒錠（100mg）　１錠　分&#= 65297;

３）ボルタレン⇒= ;錠（25mg）　３錠　分= 5299;　食後

Ｂ．痔瘻の手= 術療法

　手術には原発ࡣ= 5;，原発巣，瘻管の的&= #30906;な処理が必要であ= 427;が，再発と機能障害= ;という大きな問題が&#= 23384;在している．

１．切開開放術ᦀ= 8;lay open法）　原発口= ;から二次口まで瘻管&#= 12434;開放する方法で根Ė= 35;性は高いが，変形や= 便洩れを起こしやす= 2356;術式である．したӔ= 4;って，正中後方の浅&= #12356;低位筋間痔瘻に限= 387;て行うべきである．= ;

２．括約筋温存৔= 3;術（coring out法）　二次Ö= 75;から瘻管をくり抜く= 術式で機能障害を最= 3567;限にする手術であӚ= 7;．実施する施設は多&= #12356;が，問題はやや高= 356;再発率を伴うことで= ;ある．

３．痔瘻結紮療ૢ= 1;（seton法）ӌ= 8;基本的な考え方は，&= #30267;管をゴム紐で時間= 434;かけて切開開放する= ;方法である．本法は&#= 30267;管の離断が進む一Ą= 41;で開放創が修復する= のが特徴で，根治性= 2364;高く後障害が少なӓ= 6;が，治療日数が長い&= #12398;が欠点である．

◆病態と診断

　粘膜脱症候群ᦀ= 8;MPS：mucosal prolapse syndrome）は，直腸に潰= 221;性病変や隆起性病変= ;を形成し，排便時に&#= 20986;血，粘液便，粘膜Ŋ= 73;出などを訴える疾患= である．成因として= 5490;便時の習慣的な過ॷ= 0;の努責が関与してい&= #12427;とされている．

◆治療方針

　軽度の場合は߼= 5;存療法が有効であり&= #65292;症状によっては手"= 899;が必要であるが，最= ;も大切なことは排便&#= 26178;の努責を禁ずる生ė= 63;指導である．

Ａ．保存療法=

　症状に応じたை= 4;疾用剤やステロイド&= #22352;薬の投与および努$= 012;の中止で軽快する場= ;合がある．

処方例　下記のӓ= 6;ずれかを用いる

１）ネリプロクӠ= 8;⇒軟膏（2.0g）　１回= 2.0g　１日２回　朝・= 夕

２）リンデロン⇒= ;坐薬（1.0mg）　１回１個&#= 12288;１日２回　朝・夕

Ｂ．手術療法=

　保存療法で隆ล= 5;性病変は消退しない&= #12398;で局所切除を要す= 427;が，術後の排便習慣= ;の改善が重要である&#= 65294;

■患者説明のポイ= ;ント

・肛門出血の多Ӕ= 7;は内痔核によるが，&= #22823;腸癌やポリープも= 542;定できないので大腸= ;の検査の必要性を説&#= 26126;する．

・痔瘻には痔瘻௔= 4;，クローン病などの&= #21487;能性の説明が必要= 391;ある．

・手術のタイミӥ= 1;グを説明する．

■服薬指導上の注= ;意

・坐薬，軟膏，ߍ= 9;剤を漫然といつまで&= #12418;使用していると予= 819;外の副作用を起こす= ;ことを説明する．特&#= 12395;ステロイド含有剤{= 98;場合．

・高齢者で容器ӗ= 8;まま使用する場合が&= #22810;々あるので，使用= 861;を実際に見せて説明= ;する．

■看護・介護のポ= ;イント

・肛門疾患の診य= 9;では患者が羞恥心と&= #24656;怖心で緊張してい= 427;ので，愛護的に接す= ;る必要がある．

・無診投薬になӚ= 7;場合があるので，診&= #23519;を積極的に受ける= 424;うにすすめる．

今日の診療プレӣ= 1;アム Vol.13 DVD-ROM版 (C) 2003 IGAKU-SHOIN Tokyo