急性心不全

Heart failure

高野照夫　　日Ĉ= 12;医科大学教授・集中= 治療室

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　心不全とは，ও= 5;拍出量が低下し，各&= #37325;要臓器や末梢組織= 395;対する血流需要に応= ;じられなくなった状&#= 24907;と定義される．心ĭ= 42;患の初期では，臨床= 症状の認められない= 7573;階があり，それはও= 5;臓の器質的障害の程&= #24230;が軽度で代償機構= 364;十分に働いているた= ;めである．

　代償性心疾患ӗ= 2;非代償期の心不全と&= #12434;分ける基準はない= 364;，日常生活の活動や= ;運動労作が制限され&#= 65292;生活管理・薬物療Ė= 61;が必要となる段階を= 心不全とするのが妥= 4403;である．すなわちও= 5;疾患発生から代償期&= #12434;経て，心不全の諸= 151;状が顕在化する非代= ;償期を心不全とみな&#= 12375;てよいことになるʌ= 94;

　したがって，NYHA心機能分類に= 2362;けるclass Ⅰは代償期に&#= 65292;class Ⅱ・Ⅲ・Ⅳは&= 750;代償期にあるとして= ;よいが，生活管理や&#= 34220;物療法によりclass Ⅰにあるもの&#= 12399;心不全の範疇にあ|= 27;と考える．

　急性心不全はᦁ= 2;発症様式により急性&= #30330;症型と急性増悪型= 392;に分類される．

　前者は，急性ও= 5;筋梗塞による心不全&= #12395;代表されるごとく= 361;然に発症するもので= ;，慢性心不全と異な&#= 12426;循環系の適応によ|= 27;代償機転が不十分で= あり，至適治療域が= 9421;く，その治療に緊ঝ= 3;性が要求される．

　一方後者は，ঀ= 1;膜症などの慢性心疾&= #24739;で，従来より経過= 398;長い慢性心不全が増= ;悪因子・誘因により&#= 12399;じめて急激な代償Ç= 81;全に陥り，悪循環が= 発生するので，その= 2240;子の除去の治療がও= 7;要となる．したがっ&= #12390;，その治療にあた= 387;ては原因疾患の診断= ;はもちろんのこと増&#= 24746;因子にいついてもÕ= 13;分考慮する必要があ= る．

　急性心不全でӗ= 9;，病態が短期間に変&= #21205;する可能性が高い= 383;め，迅速な治療が要= ;求される．

病態

　心拍出量が減ऴ= 9;すると，心機能を維&= #25345;すべく種々の代償= 231;序が働く．このよう= ;な状態においては末&#= 26786;の静脈と動脈が収Ń= 02;し，前者は静脈還流= 量を増大して心拍出= 7327;を増加，また後者ӗ= 9;血圧を上げて各臓器&= #34880;流を維持しようと= 377;る．しかしそのため= ;左室駆出抵抗(後負荷)= 2364;過大になり，左室ฐ= 0;荷がかかり心拍出量&= #12399;さらに低下し，肺= 490;環系にも異常を来し= ;て肺うっ血が著明と&#= 12394;る．

　〔ポイント〕 ö= 13;性心不全および慢性= 心不全の急性増悪の= 6412;態は，肺うっ血と߮= 2;心拍出量であり，特&= #12395;後者では肺うっ血= 151;状が前景にある．

症状と診断

　①自覚症状：労= ;作性・夜間発作性の&#= 21628;吸困難，起座呼吸|= 34;示す．

　②理学的所見：= ;肺野湿性ラ音，第Ⅲ= 8899;聴取.　③胸部Ｘ線写= ;真：肺うっ血像を認&#= 12416;．

　④心血行動態：= ;肺毛細管圧17mmHg以上，心係数<= span lang=3DEN-US>2.0l/分/m２ É= 97;下．

　心不全の症状ӗ= 9;，咳嗽，安静時呼吸&= #22256;難，発作性夜間呼= 560;困難，心臓喘息，急= ;性肺水腫，心原性シ&#= 12519;ックであり，これ|= 25;は主に左心不全症状= である．

　一方，急性右ও= 5;不全では頸静脈怒張&= #65292;浮腫にて発症するA= 294;

心不全の諸指標ӗ= 2;治療目標

　心疾患の治療ӗ= 8;基本は，原因疾患に&= #23550;する根本的治療で= 354;る．

　しかし，慢性ও= 5;不全増悪期に弁置換&= #34899;などを行うことは= 517;ずしも容易でない．= ;それゆえ，初期治療&#= 12391;は増悪因子を除去{= 75;，それによって悪化= した血行動態の改善= 2434;はかることを優先ӕ= 7;る．ついで血行動態&= #12434;はじめ臨床諸症状= 364;安定した後，原因疾= ;患の治療を行う．

　一方，急性心౔= 3;梗塞に伴うポンプ不&= #20840;(ショック，心ߎ= 1;全)に対して，PTCAなどによる早期= 0877;潅流療法は救命的૟= 5;療法である．

　急性心不全(急性発症型)および慢性心ߎ= 1;全の急性増悪の治療&= #12399;，それらの病態が= 997;めて短時間に変化す= ;るので，これに対応&#= 12377;べく厳重なモニタ}= 22;ングが要求される．= この時は表1[表]左に&#= 31034;す心不全の臨床症ĥ= 66;と血行動態の諸指標= のモニタリングを行= 2356;ながら，表1[表]右側&#= 12398;治療目標に向かっ{= 90;治療する．なお表中= の末梢低潅流所見と= 2375;ては，四肢冷感，ࠫ= 9;汗，チアノーゼ，意&= #35672;障害，乏尿などで= 354;る．

重症度の判定

　急性肺水腫はঽ= 0;性心不全の急性増悪&= #12420;急性心筋梗塞急性= 399;によくみられ，心不= ;全が最も進行した状&#= 24907;で重症である．そ{= 98;症状は，突然に出現= する呼吸困難が特徴= 2391;，喘鳴，起坐呼吸ӛ= 4;呈し，肺野全体に湿&= #24615;ラ音を聴取し，ピ= 531;ク泡沫状血痰を示す= ;．

　急性心筋梗塞ӗ= 1;は理学的所見に基づ&= #12367;Killip<= span style=3D'color:red'>分類があり，= 重症度を表すのに簡= 1336;で普及している．

　class Ⅰ：心不全の&= #12394;いもの，死亡率6%

　class Ⅱ：肺ラ音・&= #31532;Ⅲ音・静脈圧上昇{= 98;軽症心不全，死亡率= 17%

　class Ⅲ：肺水腫の&= #12354;る重症心不全，死= 129;率38%

　class Ⅳ：収縮期血&= #22311;90mmHg以下，末梢循&= #29872;不全(乏尿・チアノӦ= 0;ゼ・発汗)のショック，િ= 5;亡率81%

と分類されていӚ= 7;．

　Forrester's he= modynamic subsetも使用されていӚ= 7;．

　これは右心カӠ= 6;ーテルによって得ら&= #12428;た心係数(CI)2.2l/分/m２&#= 65292;肺毛細管圧(PCWP)18mmHgを境界値と= 2375;て

　H(hemodynamic<= /span> subset)-Ⅰ：CI≧2.2，PCWP≦18で血行状態にĬ= 64;常のないもの

　H-Ⅱ：CI≧2.2，PCWP＞18で臨床症状と{= 75;て肺うっ血のあるも= の

　H-Ⅲ：CI＜2.2，PCWP≦18で末梢循環不Ð= 40;のあるもの

　H-Ⅳ：CI＜2.2，PCWP＞18で肺うっ血とĈ= 11;梢循環不全のあるも= の

と分類した．

　またこれらのࡦ= 8;群における死亡率に&= #12388;いても述べられ，H-Ⅰ3%，H-Ⅱ9%，H-Ⅲ23%，H-Ⅳ51%で，&= #34880;行動態の悪いもの= 411;ど死亡率が高値を示= ;した．

治療の実際

　急性左心不全ӗ= 8;治療の理想は原因疾&= #24739;の根本的治療が求= 417;られるが，これを初= ;期治療で行うことは&#= 22256;難であり，誘因除Ö= 35;と心不全の病態に対= する治療を優先し，= 2381;の後原因疾患の治௓= 4;を行うことを原則と&= #12377;る．図1[図]に，&#= 24613;性左心不全の治療û= 63;順を示す．

① 一般療法

(1) 安静(起座位)

(2) 酸素療法

　①通常は酸素吸= ;入(2～6l/分，= フェイスマスクまた= 2399;鼻腔カテーテル

　②PaCO２ 60mmHg以上，pH低下の呼吸性アシド= ;ーシスの状態では，&#= 20154;工呼吸器の適応で{= 54;る．

② 軽症左心不全ӗ= 8;治療

(1) 利尿薬

　第1選択= 2399;利尿薬で，その利ह= 5;作用によって循環血&= #28082;量を減少させ，肺= 611;細管圧を低下させ，= ;肺うっ血と低酸素血&#= 30151;を改善させる．

　フロセミドは๩= 5;効性があり，20～40mgを1回静注する．Ӗ= 1;の後症状および臨床&= #25152;見に改善がみられ= 394;い場合は，さらに1日3～5回投与する．ま&#= 12383;フロセミドで効果{= 64;十分でないときは，= スピロノラクトン(アルダクトンA)50～75mg/日= 434;経口的に用いる．

　〔注意〕フロ|= 75;ミド(ラシックス)の使用時には，঑= 0;環血液量の減少によ&= #12427;ショック(特に老人の場ࡧ= 2;)や，電解質異६= 0;に基づく不整脈の出&= #29694;，さらに耐糖能異= 120;，脂質代謝の悪化，= ;またセフェム系抗生&#= 29289;質との併用によるŋ= 02;機能障害等に留意す= べきである．

　また，スピロӡ= 4;ラクトン使用には，&= #34880;清K値上昇，腎機೦= 1;異常に注意して用い&= #65292;長期間使用では女= 615;乳房が出現する．

(2) 血管拡張薬<= span lang=3DEN-US>

　肺うっ血を主߮= 7;とする心不全の場合&= #12395;は，静脈系容量血= 649;に，低心拍出量が主= ;たる場合には動脈系&#= 25269;抗血管に，両者がę= 51;在する時には両方に= 作用する血管拡張薬= 2434;用いる．

　①肺うっ血を主= ;体とするもの

　(a)ニトロ&= #12464;リセリン舌下0.3mg

　　2%ニト&#= 12525;グリセリン軟膏0.4～1.0mg/kg，3～6回/日

　　ニトログリӟ= 5;リン静注1～6mg/時間=

　(b)硝酸イ&= #12477;ソルビド，経口20～40mg/日ᦁ= 2;分4

　　徐放性硝酸ӝ= 2;ソソルビド，経口60～120mg/日ʌ= 92;分3～4<= /p>

　　硝酸イソソӤ= 3;ビド静注，1～6mg/時間=

　②低心拍出量を= ;主体とするもの

　ヒドララジン༢= 5;注0.5～1.0 μg/kg/分

　ヒドララジンಇ= 6;口30～40mg/日ᦁ= 2;分3～4より= 8283;始

　③肺うっ血と低= ;心拍出量の両方があ&#= 12427;もの

　プラゾシン経ࡣ= 5;1.5～3.0mg/日A= 292;分3

　ブナゾシン経ࡣ= 5;1.5～3.0mg/日A= 292;分3

　〔注意〕

　①血管拡張薬使= ;用の際は平均血圧〔(収縮期血圧－ৣ= 3;張期血圧)×1/3＋拡&#= 24373;期血圧〕70mmHg以上を保つこ&= #12392;．

　②ジギタリスの= ;使用は以下のとき維&#= 25345;量を投与する．

　(a)心房細&= #21205;，上室性不整脈の= 512;併例

　(b)心拍数<= span lang=3DEN-US>110/分以上急性期

　(c)尿量増&= #21152;の目的で使用，あ= 427;いは血圧低下のある= ;例にカテコラミンを&#= 20013;止するとき，

　④心臓リハビリ= ;テーションにより，&#= 19978;室性不整脈出現例ʌ= 92;心拍数が増加する例= (110/分以上)．

　なお急性心筋ੵ= 5;塞の場合でも上記項&= #30446;の治療の目的で使= 992;する．

　しかし発症後3日以後に用いӚ= 7;方がよい．以下のい&= #12378;れかを用いる．

　(a)ジゴシ&= #12531;0.25mg＋5%ブ|= 89;ウ糖20ml静注

　(b)セジラ&= #12491;ド0.4mg＋5%ブӠ= 9;ウ糖20ml静注

　(c)ジゴキ&= #12471;ン0.25mg/日経口

③ 重症左心不全ӗ= 8;治療

1) 急性肺水腫<= span lang=3DEN-US>

　突然に呼吸困༖= 7;が出現，喘鳴，起座&= #20301;を呈し，さらに肺%= 326;全体に湿性ラ音を聴= ;取，ピンク泡沫状血&#= 30192;を認めたとき，急ö= 15;肺水腫と診断する．= このときモルヒネ静= 7880;はきわめて有用でӓ= 4;る．以下のいずれか&= #12434;用いる．

　①塩酸モルヒネ= ;5～10mg＋生= 食水20ml静注．

　②ニトログリセ= ;リン0.3mg舌下＋フロセ&#= 12511;ド20～40mg/回༢= 5;注．

　③ニトログリセ= ;リン0.1mg静注，その後1～6mg/時点= 滴静注．

2) 難治性心不&= #20840;

　利尿薬，血管ৣ= 3;張薬，ジギタリスな&= #12393;の経口治療薬を用= 356;ても改善しない心不= ;全で，静注用カテコ&#= 12521;ミンやアムリノン{= 94;どのホスホディエス= テラーゼ阻害薬を使= 9992;するものを難治性ও= 5;不全と定義し，図2[図]にそ&#= 12398;治療手順を示す．

　①ドパミン(DA)2～10 μg/kg/分点= ;滴静注．

　②ドブタミン(DB)2～10 μg/kg/分点滴静注．

　③DAまた= 2399;DB2～10 μg/kg/分点滴静注＋|= 91;トログリセリン1～6mg/kg点ଘ= 4;静注．

　④DAまた= 2399;DB2～10 μg/kg/点滴静注＋硝Ŵ= 40;イソソルビド(ニトロール)1～6mg/kg点滴静注．

　⑤アムリノン1mg/kg3～5分{= 63;けて静注，その後5～15 μg/kg/分点滴静注．

　⑥アムリノン5～15 μg/kg/分点滴静注．

　上記薬物療法ӗ= 5;よっても改善しない&= #38627;治性心不全に対し= 390;は，図2[図]に示&#= 12377;適応に準じてIABP，PEEP，ECUMなどの機械的= 7835;療を行う．

　〔注意〕

　急性心筋梗塞ӗ= 1;はIABPが有用であり= 5292;この使用によってә= 8;胸痛，不整脈，心電&= #22259;モニターST上昇の反復をේ= 9;めたならば，積極的&= #12395;冠動脈，左心室造= 433;を施行．PTCA(経皮的冠動脈&#= 24418;成術)，PTCR(冠動= ;脈内直接血管溶解療&#= 27861;)などの冠動脈ࠧ= 7;建術を行う．なお最&= #36817;用いられるように= 394;った経皮的挿入可能= ;なポータブル体外循&#= 29872;装置PCPSも有用である= 5294;

　これは大腿静೧= 2;より右心房までカテ&= #12540;テルを挿入し，遠= 515;ポンプを用い右心房= ;より脱血し，人工肺&#= 12391;酸素化した血液をä= 23;腿動脈に送血する両= 心バイパスで，IABPの左心機能補= 1161;と併せて，心機能ӗ= 8;回復を期待するもの&= #12391;ある．