うっ血性心不全
congestive heart failure
磯部 光章
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■定義
心不全は，心=
5;のポンプ機能の失調&=
#12395;より，臓器が必要=
392;する心拍出量が得ら=
;れず，臓器低灌流と&#=
12358;っ血のため惹起さ|=
28;る臨床症候群である=
．
■頻度
きわめて発症༹=
1;度の高い疾患である&=
#65294;アメリカの Framingham Study では，明|=
25;かな心不全の発症は=
1,000人に対して 3～10人と&=
#12373;れており，全人口=
398; 1％という統計|=
18;ある．わが国におけ=
る平成5年の人口動態ಋ=
3;計では，心不全によ&=
#12427;死亡は 11万人であったA=
294;実患者数は50～100万人=
の間にあり，増加し=
2390;いると考えられるᦁ=
4;年齢とともに罹患者&=
#12399;増加する．
■病態
①心不全の原因疾=
;患は多様である．頻&#=
24230;の高いのは虚血性õ=
15;疾患，弁膜疾患，高=
血圧性心疾患，心筋=
0142;患の順である．誘ࢰ=
0;として感染，心房細&=
#21205;などの不整脈，水=
998;・塩分の過剰摂取，=
;治療薬の中断などが&#=
37325;要である．
②心ポンプ失調が=
;生じると，代償機序&#=
12392;してFrank-Starling（フランク&=
#12539;スターリング）機=
207;，交感神経系，レニ=
;ン-アルドステロӥ=
1;-アンジオテンӟ=
1;ン系が作動するが，&=
#12381;れが破綻したとき=
395;心不全の臨床症状が=
;出現する．心不全は&#=
33256;床経過により，急ö=
15;心不全と慢性心不全=
に，またポンプ失調=
2364;生じる心室の違いӔ=
3;ら，左心不全と右心&=
#19981;全に分けられる．
・急性心不全はᦁ=
2;急性心筋梗塞（AMI）や心房細動=
398;出現などにより生じ=
;，左心不全で発症す&#=
12427;ことが多い．肺静Ŋ=
32;，肺毛細血管圧の上=
昇による肺うっ血が=
9983;じる．心係数と肺ૉ=
1;細血管圧をもとにし&=
#12383;心機能分類が病態=
398;理解に有用である〔=
;Forrester（フォレスӟ=
9;ー）の分類〕．
・慢性心不全でӗ=
9;，左室収縮性の低下&=
#12395;よる運動耐容能の=
302;下が認められる．体=
;液貯留に対して神経&#=
20307;液性調節が働き体Ŝ=
80;管が収縮する．心室=
性不整脈を合併しや=
2377;い．
・右心不全は全ไ=
3;の静脈，毛細血管圧&=
#12398;上昇によって症候=
434;きたす．左心不全に=
;続発することが多く&#=
65292;通常慢性の経過を{=
92;る．急性に発症する=
右心不全は右室梗塞=
5292;肺塞栓などによるә=
8;のが多い．
■臨床症状
①左心不全：全身=
;倦怠感，夜間多尿，&#=
21628;吸困難，労作時息Ñ=
99;れ，動悸，夜間発作=
性呼吸困難，咳，痰=
5288;血痰）
②右心不全：浮腫=
;，体重増加，消化器&#=
30151;状（食欲不振，悪õ=
15;など）
③自覚症状に基づ=
;いた重症度の判定は&#=
12491;ューヨーク心臓病é=
98;会（NYHA）の心機能分=
9006;によって行う．
■身体診察
①一般状態：重症=
;例では全身の消耗が&#=
36914;む〔cardiac cachexia（心不全に=
;よる悪液質）〕，チ&#=
12450;ノーゼ，収縮期圧{=
98;低下と頻脈，Cheyne-Stokes（チェーン&#=
12539;ストークス）呼吸{=
64;みられることもある=
．
②心所見：視診・=
;触診では心拡大がみ&#=
12425;れる．聴診上Ⅲ音ӗ=
5;よる奔馬調，Ⅱ音肺&#=
21205;脈成分の亢進，僧ñ=
25;弁閉鎖不全による収=
縮期雑音．
③全身所見：左心=
;不全では，機械的交&#=
20114;脈，頻脈，収縮期ß=
11;低下，乏尿，肺野の=
湿性ラ音，胸水貯留=
2394;ど，右心不全ではᦁ=
2;浮腫，肝腫大，静脈&=
#24594;張，黄疸，腹水な=
393;．
■検査所見
①胸部X線=
908;査：心拡大，肺高血=
;圧，肺うっ血，胸水
②心電図検査：心=
;不全に特徴的な所見&#=
12399;ないが，合併するÇ=
81;整脈の診断や原疾患=
の診断上必須の検査=
2391;ある．
③心エコー検査：=
;スクリーニング，病&#=
24907;診断，原疾患の診Ą=
29;，重症度の判定のう=
えで最も重要な検査=
2391;ある．左室収縮の߮=
2;下，左室拡大，右室&=
#25313;大，僧帽弁エコー=
398;B-B'ステップ，肺=
9640;血圧，僧帽弁閉鎖ߎ=
1;全など．
④右心カテーテル=
;：右房圧（中心静脈&#=
22311;）上昇，肺動脈楔Ð=
37;圧上昇，心拍出量低=
下．
⑤血液検査：神経=
;体液性因子としてノ&#=
12523;エピネフリン，ANP，BNPが上=
;昇する．うっ血肝に&#=
12424;りAST，ALTなど=
;が上昇する．重症例&#=
12391;は低Na血症や高K<=
/span>血症．
■診断・鑑別診断=
;
心不全の存在ӗ=
9;，病歴情報，臨床症&=
#29366;，身体所見，胸部X線，心エコーӗ=
4;どの検査結果により&=
#26126;らかとなる．原因#=
386;断については心電図=
;，心エコーが有用で&#=
12354;る．重症度の診断{=
99;臨床症状をもとに，=
心エコー，右心カテ=
2540;テルなどを参考にඡ=
2;う．治療のうえでは&=
#65292;右心不全と左心不=
840;の鑑別や誘因の同定=
;が重要である．
■治療の基本方針=
;
①心不全の原因，=
;誘因を明らかにする&#=
65294;AMIでは再灌流療=
861;，心筋虚血では経皮=
;的冠形成術（PTCA）や冠動脈バ=
2452;パス術，心タンポӡ=
0;ーデでは心嚢穿刺，&=
#24321;膜症では手術，肺=
622;栓では血栓溶解など=
;治療可能なものにつ&#=
12356;ては，原因治療をŜ=
92;う．誘因が明らかな=
ものはその除去をは=
2363;る．
②急性左心不全：=
;酸素療法，硝酸薬，&#=
21033;尿薬，塩酸モルヒ|=
93;，ドブタミンやホス=
ホジエステラーゼ（
③慢性心不全：第=
;一選択薬はアンジオ&#=
12486;ンシン変換酵素（ACE）阻害薬，ア=
531;ジオテンシンⅡレセ=
プター拮抗薬である=
5294;中等症以上ではジӞ=
2;タリス，利尿薬が加&=
#12360;られる．硝酸薬と=
498;ドララジンの併用や=
;長時間作用型Ca拮抗薬が選択{=
73;れることもある．症=
例によってはカルベ=
2472;ロールなどαβ遮断&#=
34220;が著効する．
■ワンポイント・=
;アドバイス
β遮断薬は陰性=
変力作用があり，一=
3324;に心不全への投与ӗ=
9;禁忌とされている．&=
#12375;かし，拡張型心筋 =
151;（DCM）や虚血によ=
427;心不全にβ遮断薬，&=
#945;β遮断薬を少量より=
漸増して投与すると=
4515;機能が改善する症ߴ=
3;がある．作用機転に&=
#12388;いては不明な点が=
810;い．改善には数か月=
;を要する．NYHAクラスⅣの重 =
151;例への投与は慎重に=
;行う．
今日の診療プレӣ=
1;アム Vol.13 DVD-ROM版 (C) 2003 IGAKU-SHOIN Tokyo